La escena lo dice todo: el paciente lleva semanas pensando en cancelar la cita, pero en lugar de hablar lo pospone, lo pospone y, finalmente, pulsa el botón de cancelar sin escribir una sola palabra. El terapeuta —la persona que sabe exactamente por qué ese paciente tiende a evitar las conversaciones difíciles— recibe el silencio como respuesta.
Ese cortocircuito, tan común como incómodo, es el punto de partida de un debate que crece entre los profesionales de la salud mental en Estados Unidos: cómo terminar una relación terapéutica de manera honesta, sin culpa y, sobre todo, sin desperdiciar lo que esa relación puede todavía ofrecer.
El malestar productivo y el malestar estéril
La primera pregunta que hay que responder no es «¿me voy?», sino «¿qué está produciendo este malestar?». Michael G. Wetter, psicólogo clínico en Los Ángeles, lo formula así: «¿Qué está logrando la incomodidad?». Según Wetter, el malestar productivo conduce a reflexión, cambio de conducta o avance hacia metas acordadas. El malestar estéril, en cambio, se reconoce porque el paciente sale de cada sesión sintiéndose incomprendido o repite la misma conversación semana tras semana sin movimiento significativo.
Juliann Siwicki, consejera clínica profesional en Vero Beach, Florida, traza la línea con una imagen más cotidiana: «¿Estás incómodo porque estás hablando de algo difícil? ¿O porque sientes que estás tomando un café con alguien y no recibiendo ayuda? Son dos cosas distintas».
Eli Kraiem, psicólogo clínico en Nueva York, añade que la terapia puede ser «realmente incómoda y al mismo tiempo increíblemente productiva». Sentirse perturbado al salir de una sesión no equivale a que la sesión haya ido mal.
Cuándo la relación ha caducado
Lo que funcionó en un momento puede dejar de funcionar. Ryan Culkin, consejero profesional licenciado y director de consejería en Thriveworks, lo compara con el proceso de encontrar pareja: «Un gran terapeuta puede no ser el adecuado para ti. Es un poco como las citas: no siempre se acierta a la primera».
Kamran Eshtehardi, psicólogo clínico en Pasadena, California, recuerda el caso de un paciente que describió a un terapeuta anterior que «pensó que sería útil contarme cuándo le fue infiel a su esposa», incluyendo que su esposa lo dejó y que después frecuentó a una escort. «¿Un terapeuta te dijo eso?», reaccionó Eshtehardi. Para él, esas son «señales de alarma mayores».
Eshtehardi también advierte que una ruptura en la relación terapéutica no significa que la terapia «se haya podrido en la vid». El progreso a veces se desarrolla «por debajo de la superficie» antes de alcanzar un punto de inflexión. Pero si el paciente ha explicado lo que necesita y nada cambia, esa frustración merece atención.
Hay casos, sin embargo, en que la conversación no es necesaria: violaciones graves de límites, conducta no ética o cualquier situación que haga sentir al paciente en riesgo. En esos escenarios, no se debe nada —ni otra sesión, ni una explicación elaborada.
Cómo decirlo sin convertirlo en una evaluación de desempeño
Si el paciente está abierto a continuar con ajustes, Culkin sugiere un lenguaje directo: «Eso no me llegó», «Quiero intentar algo diferente» o «Me gustó mucho cuando hiciste esto». Siwicki recuerda que el terapeuta puede compartir algo personal si ayuda al paciente, pero se convierte en un problema cuando el paciente pasa la sesión escuchando las historias del terapeuta o siente que debe cuidar al terapeuta.
Eshtehardi recuerda a un paciente que le dijo que las respuestas empáticas estándar —«Lo siento mucho» o «Eso debió haber sido muy difícil»— no le funcionaban. Ese comentario le permitió recalibrar su enfoque. «No digo que sea necesariamente el trabajo del paciente ayudar a entrenar al terapeuta», aclara, «pero los pacientes pueden explicar lo que buscan y cómo prefieren trabajar».
Si la decisión ya está tomada y no hay vuelta atrás, el objetivo no es convencer al terapeuta de que la razón es suficientemente buena. Es simplemente comunicar la decisión de la manera que resulte más manejable. Culkin señala que el terapeuta puede ser «la puerta de entrada al próximo gran terapeuta»: puede ajustar su enfoque o recomendar a alguien más adecuado, ahorrando al paciente empezar la búsqueda desde cero.
La lección de fondo
Hay algo revelador en que la conversación más difícil que propone la terapia sea, precisamente, la que se tiene con el terapeuta. El mercado de servicios de salud mental ha crecido de manera notable en Estados Unidos, con plataformas y consultorios compitiendo por pacientes. En ese entorno, el consumidor tiene más opciones que nunca —y también más tentación de simplemente desaparecer cuando algo no funciona.
Pero la lógica del libre mercado no exime de la responsabilidad personal. Terminar bien una relación terapéutica es, en sí mismo, un ejercicio de las habilidades que esa relación pretendía desarrollar: comunicación directa, gestión del malestar, responsabilidad sobre las propias decisiones. Quien aprende a decir «esto no me funciona, y te lo digo a la cara» ya ha aprendido algo que vale el precio de la sesión.
